Avez-vous des problèmes de consommation ? Ou connaissez-vous quelqu'un avec ce genre de problèmes ?
Oui, j'ai des problèmes.
Oui, j'ai un ami / membre de la famille


Quel type de consommation ?
Alcool Drogues

Depuis combien de temps ?


Aimeriez-vous être contacté par un thérapeute ?
Oui Non


Quel type de contact préférez vous ?
Téléphonique Domicile Dans nos installations à la clinique


S'il vous plaît, laissez votre téléphone et la meilleure heure pour vous contacter, ou pour avoir un rendez-vous,
Nom: E-mail:

Téléphone: Horaire:

Je préfère vous contacter moi-même,
dans ce cas téléphonez au numéro des informations:
(00351)214 195 551

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