Tem problemas de consumo ? Ou conhece alguém que os tenha?
Sim, tenho Sim, tenho um familiar / amigo


Que tipo de consumo?
Álcool Drogas

Há quanto tempo?


Gostaria de ser contactado pelo nosso técnico?
Sim Não


Que tipo de contacto prefere?
Telefónico No domicílio Nas instalações da Clínica


Por favor, deixe o seu telefone e a melhor hora para contacto, ou para efectuar marcação:

Nome: E-mail:

Telefone: Horário:

Prefiro ser eu a contactar-vos
Nesse caso pode ligar para o número das informações:
(00351) 21 419 55 51