Haben Sie Suchtprobleme? Oder Kennen Sie jemanden der Suchtprobleme hat?
Ja, habe ich
Ja, ich habe jemand in der Familie / im Freundschaftkreis


Was Konsumieren Sie?
Alkohol Andere Rauschmittel

Wie lange?


Würden Sie gerne von einem deutschsprechenden Therapeuten kontaktiert werden ?
Ja Nein


Wie hätten Sie gerne den Kontakt ?
Telefonisch
Ich würde mich über eine Hausbesuch freuen
Ich komme in die Klinik


Bitte lassen Sie Ihren Kontakt und bester Kontaktzeitpunkt:
Name: E-mail:

Telefon: Uhrzeit:

Ich möchte Euch gerne kontaktieren, daher werde ich die (00351) 21 419 55 51 kontaktieren.

Für jegliche andere Anfrage können Sie uns ebenfalls direkt per e-mail anschreiben.